Anasayfa / Makaleler / PFAPA Sendromu

PFAPA Sendromu

PFAPA
Periyodik ateş, aftöz stomatit (ağızda yara), farenjit ve servikal lenf yumrularında iltihaplanma
(PFAPA) sendromu, çocukluk çağında en sık kalıtsal olmayan otoenflamatuar bozukluktur:
Başlangıcı genellikle 5 yıldan önce görülür, ancak yetişkinliğe ilişkin raporlar artmaktadır.
Sendromun patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak muhtemelen duyarlılığın polijenik bir
desenine dayanan çok faktörlü bir orijin, en olası rasyonel patogenetik hipotezdir. PFAPA
sendromunun tedavisi, alevlenmeleri derhal iptal eden, ancak sonraki hastalık olaylarını zamanla
önleyemeyen düşük doz kortikosteroidlerin uygulanmasına dayanır. Adenoidektomili veya
adenoidektomisiz tonsillektominin, bazı çalışmalarda farklı çalışmalarla kanıtlandığı gibi başarılı
olduğu kanıtlanmıştır. Öte yandan, kolşisin, simetidin, steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar
ve interlökin-1 inhibitörleri, daha fazla kesin doğrulama gerektiren etkinlik göstermiştir. PFAPA
çoğunlukla beş yaşın altında ortaya çıkar. hastalığa ait ateş atakları düzensiz aralıklarla yineler
ve ortalama 3-4 gün sürüp, kendiliğinden düzelir. Periyodik ateş değişken süreli, birkaç hafta

semptomsuz atakları olan, birkaç gün süren ve birkaç ay boyunca tekrarlayan ateş atakları olarak
tarif edilebilir. Nadir olmakla beraber, tekrarlayan enfeksiyonlar, kanserler ve bağ dokusu
hastalıkları ile karışabileceğinden ayırıcı tanı koymak zordur. Etyolojisi (Nedeni) tam olarak
bilinmemektedir; bazı yeni çalışmalarda febril atak sırasında sürekli proinflamatuar sitokin
aktivasyon, daha düşük antiinflamatuar yanıt ve bağışıklık yanıtın düzensizliği gösterilmiştir.

KLİNİK BULGULAR
PFAPA sendromu semptomları 5 yaşından önce başlamaktadır. 40-41 ºC’yi bulan yüksek ateş
yaklaşık 5 gün devam etmektedir. Ateşle beraber%75 vakada farenjit ve stomatit (ağızda yara),
%66,6 vakada ise servikal lenfadenopati (boyun lenf yumruları) ve diğer minör semptomlar (baş
ağrısı, bulantı, kusma, titreme ve halsizlik) görülebilir.
PFAPA sendromuna ait en önemli bulgulardan birisi ateşin yüksek olmasına karşın çocuğun
genel
durumunun çoğunlukla bozulmamasıdır. Bu bulgu hastalığın enfeksiyonlarla ayırıcı tanısının
yapılmasında oldukça yararlıdır. Ateş ortalama 3-5 günlük süreden sonra kendiliğinden düşer.
Hastaların çoğunda tipik bir kriptik tonsillit tablosu vardır. Tonsiller genellikle hipertrofiktir.
Farenks üzerinde ise belirgin bir farenjit tablosu gözlenir. Hastalardan alınan boğaz kültürü ve
hızlı streptokok testleri negatiftir. Hastalardaki tonsillit tablosu için kullanılan antibiyotik
tedavilerine yanıt alınamazken, kortikosteroid tedavisi sonrası kriptler hızla kaybolur.
Ateş sırasında hastaların ağız içi bulguları oldukça ilginç ve tanı koydurucudur. Ağız içinde
sıklıkla gözlenen aftlara yaşı küçük çocuklarda kandidiyazis de eşlik edebilir. Aftöz stomatit
bulguları ateşin düşmesi ile birlikte hızlı bir şekilde kaybolur. Aftöz stomatit genellikle grup
yapmayan 5 mm’den küçük, yüzeysel ülserler şeklindedir. Bunlar skar (yara izi) bırakmadan 5-
10 gün içinde iyileşirler .
PFAPA’lı çocuklarda büyüme ve gelişme etkilenmez. Çocuklar oldukça iyi büyüme ve gelişme
hızlarına sahiptirler.

TANI VE AYIRICI TANI
PFAPA sendromu tanısı için kullanılan kriterler Thomas ve arkadaşları tarafından şu şekilde
tanımlanmıştır :
I. Erken yaşta (<5 yaş) başlayan, düzenli aralıklarla yineleyen ateş atakları
II. Üst solunum yolu enfeksiyonu olmadanaşağıdaki klinik bulgulardan en az birininolması:
a) Aftöz stomatit
b) Servikal lenfadenit

c) Farenjit
III. Siklik nötropeni tanısının elenmesi
IV. Ataklar arasında tamamen asemptomatikbir aralık bulunması
V. Büyüme ve gelişmenin normal olması
Merck Manuel’de (Dünyaca ünlü hastalık ve tedavi kitabı) ise aynı tanı kriterlerine ilave olarak
ateş epizodlarının üçten fazla oluşu ve beş gün kadar sürmesi vurgulanmıştır. Ayrıca farenjit
mutlak olması gereken bulgu olarak belirtilmiş, adenopati ve aftöz ülserin beraberinde
olabileceği ifade edilmiştir.
Çocuklardaki periyodik ateş sendromlarının ayırıcı tanısında orofasiyal bulgular önemlidir.
PFAPA sendromunda görülen oral lezyonların erken başlangıçlı olması nedeniyle tanı ve tedavi
göreceli olarak daha kolay olmaktadır. Aftöz stomatitin herpetik gingivostomatitle ayırıcı
tanısının yapılması gerekir.
Ailevi Akdeniz Ateşi gibi bazı genetik orjinli hastalıkların yaygın komplikasyonlarını uzun
dönemde önlemek için kronik tedavi ihtiyacı olmaktadır. PFAPA Ailevi Akdeniz Ateşi ile ayırıcı
tanısının çok iyi yapılması gereken bir sendromdur. Literatürde 9 yaşında, 3.5 yıldır, 2 ile 3 gün
süren, tekrarlayan ateş, aftöz stomatit, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve genel vücut ağrıları ile başvuran
bir Türk çocuk olgu sunulmuştur. Tamamen belirti-ataklar arasında iyi olan çocuğa Ailevi
Akdeniz Ateşi tanısı konularak, kolşisin tablet 8 ay uygulanmıştır. Ancak hiçbir fayda
görülmemesi üzerine ilaç kesilerek hasta PFAPA tanısı ile takibe alınmış, başlanan prednisolon
tedavisi ardından ateş ataklarında dramatik gerileme gözlenmiştir .

TEDAVİ
Her ne kadar PFAPA sendromu çocuklukta kendi kendini sınırlayan bir durum olarak görülse de,
çoğu durumda çocukların aileleri ve sosyal yaşamları üzerindeki etkisi dikkat çekici olabilir .
Ayrıca, bu sendrom, ateşin yükselmesinin kontrolünün zor olduğu ve genellikle kendiliğinden
çözülme beklenmeyen yetişkinlerde daha az iyi huylu görünür. Bugüne kadar, PFAPA
sendromunun patogenezi belirsizliğini korumaktadır, ancak bu durumun arkasındaki
immünolojik mekanizmaları değerlendirmeyi amaçlayan birçok çalışma, tedavi fırsatlarını
değiştirmekte, birçok çevresel tetikleyiciye yanıt olarak anormal bir IL-1 salınımını
vurgulamakta ve bu durumu diğer kalıtsal periyodiklerle ilişkilendirmektedir. Ateş atakları ile
karakterize edilen diğer otoenflamatuar bozuklukların aksine, hiçbir genetik mutasyon PFAPA
sendromu ile patojenik olarak ilişkili değildir.
PFAPA hastalarında farklı terapötik stratejilerin etkinliğini destekleyen çalışmalar çoğunlukla
küçük hasta gruplarına dayanır ve orta ila düşük kanıt kalitesi sağlar. Aslında, çocuklarda ilk
basamak tedavi olarak kortikosteroidler önerilebilir. Adenoidektomi ile ya da adenoidektomi
olmadan yapılan tonsillektominin, seçilmiş çocuklarda hastalık parlamalarını durdurmada veya
en azından sıklıklarını azaltmada etkili olduğu kanıtlanmıştır, ancak klinisyenler, ebeveynler ve
bakıcılar, sadece ilaç kullanmanın alternatifine karşı cerrahinin risklerini ve sonuçlarını
tartmalıdır.

Bazı kanıtlar MEFV genotipinin, MEFV heterozigot varyantlarının varlığına veya yokluğuna
göre, fenotipik ekspresyondaki ve terapilere yanıt olarak farklılıkların altını çizen, PFAPA
sendromunda bir risk faktörü olarak olası bir rolünü göstermektedir. Bu hipotez, MEFV varyant
taşıma yaygınlığının nispeten yüksek olduğu coğrafi alanlarda daha fazla önem kazanabilir. Öte
yandan, MEFV + ve MEFV− grupları arasında klinik, terapötik ve prognostik konularda
istatistiksel anlamlılık bildirmeyen çalışmalar bulunmaktadır. Herhangi bir nedensel MEFV
mutasyonu bulunursa, FMF tanısını dışlamak için makul bir kolşisin testi denenmelidir.
Enflamasyonu ve biyolojik aktörlerinin otoenflamatuar bozuklukların patogenezindeki rolünü
anlamaya yönelik gelecekteki araştırma ilerlemeleri, muhtemelen PFAPA sendromunda daha
spesifik terapötik stratejiler önerecektir. Bunlar arasında, IL-1 blokerleri geleneksel tedavilere
dirençli yetişkin hastalarda umut verici araçlar gibi görünmekle birlikte, uzun vadede genel
etkilerini değerlendirmek için daha büyük hasta gruplarında daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
PFAPA sendromunun tedavisi hala tartışmalı bir meseledir. Antibiyotikler (penisilin,
sefalosporin, makrolid ve sülfonamidler), nonsteroid antiinflamatuarlar (asetaminofen,
ibuprofen),asiklovir, asetilsalisilik asit ve kolşisin faydasızdır. Oral steroid (prednisolon ve
prednisone) kullanımı sonrası hastada gözlenen dramatik düzelme nedeniyle halen önerilen
güncel bir tedavi yöntemidir.
2002 yılında İsrail Tel Aviv Üniversitesi tarafından yapılan bir başka çalışmada 14 günden daha
kısasürede PFAPA ateş atağı olan 3.5-11 yaş arası 9 çocukta kolşisin profilaksisinin yarar
sağladığıgösterilmiştir. 0.5-1 mg günlük kolşisin dozu verilerek hastalar 6 ay ile 2 yıl süreyle
takip edilmiş. Dokuz hastanın sekizinde atak aralığının uzadığı gösterilmiştir. Kolşisin tedavisi
sonrası ataklar 1,7 haftadan 8,4 haftaya çıkmıştır. Sadece 1 hastada doz ayarlamasında karın
ağrıları görülmüştür. Kolşisin tedavisinden fayda görüldüğünü ifade eden bu çalışmaya
karşın,faydasız olduğu daha yaygın bir görüştür.
SONUÇ
PFAPA tedavisinde steroid tedavisine kısa sürede yanıt alınırken, cerrahi girişim de umut verici
olmakta, ancak ilgili belirsizlikler de halen sürmektedir. Tanı konulamadığında hastaların yaşam
kalitesindeki düşüş ve uygulanacak diğer gereksiz tedavilerle birlikte bu sürecin getireceği mali
yük de hekim tarafından göz önüne alınmalıdır. Bir aile hekimi hastaya bütüncül yaklaşmalı ve
hasta takibinde sürekliliği sağlamalıdır. Atlanmış bir PFAPA sendromu çocuğu gereksiz
tetkiklere maruz bırakacak ve hem çocuk hem de ailenin anksiyetesini artıracaktır. Aile hekimi
bu gibi durumlarda savunuculuk rolünün bilincinde olmalıdır.

1-Çelikcan G ve ark.(2012):A Diagnostic Challenge for Primary Care Physicians: PFAPA
Syndrome (Periodic FeversWith Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, AndAdenitis).Konuralp Tıp
Dergisi 2012;4(3):69-72.)
2-Carla Gaggiano   ,  Donato Rigante   ,  Jurgen Sota     Salvatore Grosso   , Luca Cantarini 2019.
Treatment Options for Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Cervical Adenitis
(PFAPA) Syndrome in Children and Adults: A Narrative Review. Clin Rheumatol.Jan;38(1):11-
17. doi: 10.1007/s10067-018-4361-2

3-Per Wekell 2019. Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Cervical Adenitis
Syndrome – PFAPA Syndrome. Presse Med .48(1 Pt 2):e77-e87. doi:
0.1016/j.lpm.2018.08.016. Epub 2019 Jan 22.

Hakkında Fromder